Что делать, если у вашего близкого все признаки деменции на лицо?
«Деменция» - это не болезнь, а модель поведения.
Страница фактов: Руководство к пониманию поведенческих расстройств при деменции для лиц, осуществляющих уход за больным
Уход за любимыми людьми, страдающими деменцией несет в себе множество подводных камней для родственников больного и лиц, осуществляющих за ними уход. У людей, у которых деменция вызвана такими заболеваниями, как болезнь Альцгеймера и ей подобными, имеются прогрессирующие дегенеративные изменения в структурах мозга, которые с течением времени все более осложняют процессы запоминания, рассуждения, общения, самообслуживания. Следует добавить, что деменция может являться причиной частой смены настроения и даже изменения личности и поведения. Ниже приводятся некоторые практические рекомендации по преодолению проблем, связанных с поведением и трудностями общения, часто встречающихся при уходе за больным деменцией.
Десять советов по общению с лицами, страдающими деменцией
Мы не рождаемся со знаниями о том, как общаться с больным деменцией – но мы можем этому научиться. Совершенствование навыков общения поможет лицам, осуществляющим уход за больным, нивелировать воздействие стресса и качественно улучшить взаимоотношения с любимыми ими людьми. Развитое искусство общения также увеличивает способность справляться с тяжелым поведением, с коим можно неожиданно столкнуться, ухаживая за больным деменцией.
1. Позитивно настройтесь на взаимодействие. Ваше поведение и язык тела сообщают о ваших чувствах и мыслях выразительнее слов. Задайте положительный настрой, разговаривая с подопечным в приятном и вежливом тоне. Используйте мимику, тембр голоса и тактильные контакты для передачи информации и нежных чувств.
2. Овладейте его вниманием. Ограничьте воздействие факторов, отвлекающих внимание и посторонних шумов – выключите радио или телевизор, задерните шторы или наглухо закройте дверь, или перейдите в более тихое место. Прежде чем заговорить, привлеките внимание больного: обратитесь к нему по имени, идентифицируйте свою личность и отношения (степень родства) с больным и используйте невербальные знаки и прикосновения, чтобы удерживать его внимание. Если больной сидит, присядьте тоже для установления зрительного контакта.
3. Ясно формулируйте ваше сообщение. Используйте простые слова и предложения. Говорите медленно, четко, ободрительным тоном. Воздержитесь от повышения тембра или громкости голоса; напротив, понижайте голос. Если больной с первого раза не воспринимает адресованную ему информацию, повторите сообщение или вопрос, используя те же слова. Если не удалось достичь понимания, выждите несколько минут и перефразируйте вопрос. Употребляйте в речи имена людей и названия мест вместо местоимений или аббревиатур
4. Задавайте простые вопросы, на которые легко ответить. За раз задавайте один вопрос; лучше всего такой, на который можно ответить «да» или «нет». Воздержитесь задавать сложные вопросы или предоставлять слишком широкий выбор. Например, спросите: «Хотел бы ты надеть белую рубашку или голубую?» Лучше без слов продемонстрировать варианты выбора – визуальные сигналы также помогают пояснить Ваш вопрос и стимулировать ответную реакцию больного.
5. Слушайте его ушами, смотрите его глазами, чувствуйте его сердцем. Будьте пациентом, ожидающим Вашей ответной любви. Если он трудится над ответом, естественно дать ему подсказку. Следите за невербальными знаками и языком тела и отвечайте соответственно. Всегда старайтесь услышать значение и чувства, вкладываемые в слова.
6. Разбейте действие на цепочку последовательных шагов. Это позволяет в большей или меньшей степени управлять многими задачами. Вы можете вдохновить человека выполнить посильное ему задание, мягко напоминая ему о том, что он должен сделать в череде последовательных действий, необходимых для выполнения задания, и которые он забывает, и, помогая выполнять то, с чем он более, в силу своего состояния, не справляется самостоятельно. Очень в этом может помочь использование визуальных сигналов, например, указать рукой, куда поставить суповую тарелку.
7. Если достижение цели становится затруднительным, отвлеките больного и поставьте перед ним другую цель. Если больной расстроен, попробуйте сменить род деятельности. Например, попросите его о помощи или предложите пойти погулять. Важно добиться связи с больным на чувственном уровне, прежде чем переориентироваться. Вы можете сказать: «Я вижу, ты расстроен – мне очень жаль, что тебе грустно. Давай, пойдем – что-нибудь съедим».
8. Отвечайте с любовью и ободрением в голосе. Люди, страдающие деменцией, часто чувствуют смущение, беспокойство, неуверенность в себе. Кроме того, они часто искаженно видеть окружающую их реальную действительность, в частности, могут вспоминать вещи, которые никогда не имели места в реальной жизни. Избегайте убеждать их в неправоте. Сфокусируйтесь на чувствах, которые они выражают – они истинны - и отвечайте словесным и физическим выражением комфорта, поддержки и любви. Часто ничто не помогает установить контакт так эффективно, как прикосновение, рукопожатие, объятие и похвала.
9. Вспоминайте старые добрые времена. Воспоминания прошлого часто являются успокаивающим и жизнеутверждающим занятием. Многие люди с деменцией не могут вспомнить, что происходило 45 минут назад, но они ясно вызывают в памяти события сорокапятилетней давности. Поэтому, избегайте задавать вопросы, относящиеся к краткосрочной памяти, такие как, например, «что вы ели на обед». Вместо этого, попытайтесь сформулировать общие вопросы о его отдаленном прошлом—эта информация гораздо лучше сохраняется в памяти.
10. Имейте чувство юмора. Где это возможно, относитесь ко всему с юмором, только не касаясь личности. У больных деменцией обычно сохраняются социальные навыки, и они рады посмеяться вместе с Вами.
Управление проблемным поведением
Одной из величайших проблем ухода за больными с деменцией является часто возникающее изменение личности и поведения. Лучше всего удается справиться с этой проблемой посредством творчества, гибкости, терпения и участия. Это также помогает не принимать все близко к сердцу и сохранить чувство юмора.
Для начала, примите несколько основополагающих правил:
Мы не можем изменить личность. У человека, за которым вы осуществляете уход, поражен мозг, что сделало его таким. Когда Вы пытаетесь контролировать или влиять на его поведение, скорее всего, вы потерпите неудачу или встретите сопротивление. Важно следовать следующим принципам:
- Попробуйте приспособить поведение, а не контролировать. Например, больной настаивает на том, чтобы спать на полу – положите матрас на пол, чтобы ему было комфортней.
- Помните о том, что мы можем изменить свое поведение или физическую среду. С изменением Вашего поведения зачастую изменяется поведение Вашего подопечного.
Сперва проконсультируйтесь у врача. Поведенческие проблемы могут объясняться тем, что, возможно, больной испытывает боль или побочное действие лекарств. В некоторых случаях, таких как недержание или галлюцинации, может существовать лекарственный способ решения проблемы.
Поведение имеет цель. Обычно люди, страдающие деменцией, не могут выразить свои потребности. Он может делать что-то, вроде ежедневного вытряхивания всех вещей из платяного шкафа, а мы удивляемся – зачем он это делает. Таким способом удовлетворяется потребность быть занятым и продуктивным. Всегда принимайте во внимание, что потребности больного могут являться попыткой преодолеть настроение, - и, по-возможности, попытайтесь приспособиться к ним.
Поведение обусловлено. Важно понимать, что любое поведение зависимо – ничто не возникает ниоткуда. Возможно, слово или действие повлияли на поведение, а, может быть, изменения физической среды. Корни изменения поведения нарушают принципы, которые мы создаем. Пробуйте различные подходы или различную последовательность.
То, что эффективно сегодня, может не «работать» завтра. Множество факторов, оказывающих влияние на поведение и естественное прогрессирование заболевания, означают, что решения, эффективные сегодня, нужно видоизменять завтра, и, не исключено, что они вообще могут «не работать». Ключом к управлению трудным поведением является творческая направленность и гибкость предпринимаемых Вами в данном направлении мер.
Заручитесь поддержкой окружения. Вы не одни — много других людей так же осуществляют уход за больным деменцией. Ниже Вы найдете обзор наиболее часто встречающихся связанных с деменцией поведенческих расстройств и готовые решения, которые могут помочь обращаться с ними.
Блуждание
Бесцельное для стороннего взгляда блуждание больных деменцией происходит по многим причинам, среди них: скука, побочное действие лекарств или поиск «чего-то» или «кого-либо». Таким же образом они могут стараться восполнить физическую потребность – жажду, голод, необходимость отправления естественных нужд организма, потребность «размяться». Выяснить побуждающую силу блуждания часто нелегко, но это способствует проникновению в суть предмета и контролированию поведения.
- Выделите время для регулярных
- занятий, чтобы минимизировать бесцельное времяпрепровождение.
- Рассмотрите вариант установки на двери замков, открывающихся ключом. Установите замки высоко или, напротив, низко на двери; многим больным деменцией не приходит в голову посмотреть за пределами уровня глаз. Помните о безопасности других членов семьи; Замок (-ки) должны бать доступны другим и открываться в считанные секунды.
- Попробуйте замаскировать дверь плотными шторами или занавесью из разноцветной ткани. Надписи “стоп” или “не входить” тоже могут стать действенным барьером.
- Повесьте черный мат или нарисуйте черное отверстие на входной двери; это выглядит как непроходимая зияющая дыра для больного деменцией.
- Наденьте на дверные ручки пластиковые заглушки “для – безопасности - детей”.
- Рекомендуется также установить в доме систему безопасности или систему слежения для наблюдения за больным деменцией. Также доступными являются новые цифровые устройства, которые можно носить как часы или прицепить к ремню, в основе принципа работы которых лежит глобальная система навигации и определения положения (GPS) или иная технология для слежения за перемещением объекта или определения его местонахождения, если он заблудился.
- Уберите жизненно необходимые вещи больного, такие как: пальто, кошелек или бумажник.
- Убедите Вашего родственника носить идентификационный браслет (ID) и пришейте ID-бирки к его одежде. Всегда имейте в наличии «свежую» фотографию больного, на случай необходимости сообщить о его пропаже.
- Сообщите соседям о склонностях вашего родственника (подопечного) к блужданию и убедитесь, что у них есть Ваш телефонный номер.
Недержание
По мере прогрессирования заболевания деменцией часто возникает потеря контроля дефекации и мочеиспускания. Иногда проблема является результатом сторонних факторов; например, больной не может вспомнить, где находится туалет или не может добраться туда вовремя. Если инцидент произошел, Ваше понимание и такт помогут человеку сохранить достоинство и минимизировать смущение.
- Разработайте ритуал пользования туалетом. Старайтесь напоминать больному о необходимости воспользоваться туалетом или препровождайте его в туалет каждые два часа.
- Разграничьте прием жидкости так, чтобы не допускать обезвоживания организма больного. Тем не менее, избегайте напитков, обладающих мочегонным действием: кофе, чай, кола или пиво. Ограничьте потребление жидкости в вечернее время перед отходом ко сну.
- Используйте знаки (с картинками) для обозначения двери, ведущей в туалет.
- Стульчак, приобретенный в любом магазине медицинской техники, может быть оставлен на ночь в туалете для облегчения доступа.
- В аптеке или супермаркете можно приобрести впитывающие прокладки и т.п. изделия. Уролог может прописать подходящее изделие или лечение.
- Пользуйтесь легкоснимаемой одеждой на резинке или застежке Velcro® («липучки»), покупайте одежду, которую легко стирать.
Возбуждение
Возбуждение относится к числу поведенческих расстройств, присущих деменции, к которым относятся: раздражительность, бессонница и вербальная или физическая агрессия. Часто поведенческие расстройства этого типа сопутствуют прогрессирующей деменции, в степени тяжести от умеренной до более тяжелой. Раздражение может быть вызвано целым рядом причин, включая внешние раздражители, страх и усталость. Чаще всего, причиной раздражительности является ощущение пациентом «подконтрольности».
- Снизьте потребление кофеина, сахара и соленой пищи.
- Уменьшите шум, суматоху или количество людей в помещении.
- Соблюдайте режим дня. Держите предметы домашнего обихода и мебель на одних и тех же местах. Дорогие сердцу вещи и фотографии создают чувство защищенности и способствуют приятным воспоминаниям.
- Нежные прикосновения, спокойная музыка, чтение или прогулки способствуют подавлению раздражительности. Разговаривайте в ободряющем тоне. Не пытайтесь обуздывать больного во время приступа раздражительности.
- Держите опасные предметы вне зоны досягаемости.
- Предоставьте больному возможность выполнять что-либо самостоятельно в максимально возможном для него объеме- поддерживайте в нем стремление в независимости и способность обслуживать самостоятельно.
- Признайте раздражение больного по поводу потери контроля над личной жизнью. Скажите ему, что вы понимаете его чувство разочарования и неудовлетворенности.
- Отвлеките внимание больного гостинцем или какой-либо деятельностью. Пусть он забудет неприятный инцидент. Противостояние больному может усилить возбуждение.
Повторяющаяся речь или действия (персеверации)
Больные деменцией снова и снова повторяют слова, утверждения, вопрос или действие. Хотя сам по себе такой тип поведения безвреден для самого больного, это раздражает и причиняет дополнительный стресс лицам, осуществляющим уход за ним. Иногда такое поведение вызвано беспокойством, усталостью или внешними факторами.
- Обеспечьте больному достаточно участия и ободрения на словах и посредством тактильных контактов.
- Отвлекайте внимание больного гостинцами или занятиями.
- Избегайте напоминать ему, что он только что задавал этот вопрос. Попытайтесь не обращать внимания на поведение или вопрос и переключить внимание больного на иную деятельность.
- Не обсуждайте с больным планы, вплоть до момента, непосредственно предшествующего наступлению события.
- Предвосхищая возможную обеспокоенность больного по поводу предстоящего события, можно оставлять на обеденном столе записки, типа: “Ужин в 6-30” или “Луис возвращается домой в 5:00”.
- Учитесь видеть символизм в поведении больного. Возбужденное состояние или стягивание с себя одежды может означать потребность посетить туалет.
Паранойя
Вас настораживает, что подопечный внезапно становится подозрительным, ревнивым, обвиняющим. Помните о том, что переживаемые им ощущения, очень реалистичны для больного. Лучше всего в данном случае не спорить, а соглашаться. Это тоже составляющая деменции – постарайтесь не принимать это на свой счет.
- Если больной подозревает, что «недостает» денег, проще всего позволить ему держать небольшую сумму денег в кармане или сумочке.
- Помогите ему найти предмет, а затем переключите его внимание на другой вид активности. Постарайтесь запомнить местонахождение любимых потаенных мест больного для хранения вещей, которые чаще всего объявляются «потерянными». Избегайте спорить.
- Выберите время, чтобы объяснить другим членам семьи и помощникам по хозяйству, что подозрительные обвинения являются неотъемлемой частью заболевания деменцией.
- Используйте невербальные заверения, такие как: нежное прикосновение или объятия. Реагируйте на упрек, а затем успокойте больного. Вы можете попробовать сказать: «Я вижу, это Вас пугает; будьте со мной, я не позволю ничему плохому случиться с Вами».
Бессонница/«вечерний синдром»
Беспокойство, раздражительность, дезориентация и другие поведенческие проблемы у больных деменцией имеют обыкновение усиливаться к вечеру и иногда продолжаются всю ночь. Специалисты считают такое поведение- обычно именуемое «вечерний синдром» - вызвано совокупностью факторов, таких как: возбуждение от событий, произошедших в течение дня и сбой биологических часов, проявляющийся в смешении дня и ночи.
- Увеличьте занятость в течение дня, особенно физические упражнения. Не одобряйте бездействие и стремление вздремнуть в течение дня.
- Следите за употреблением пищевых «раздражителей», таких как: сахар, кофеин и некоторые виды соленой пищи. Сократите потребление или исключите из рациона эти виды пищи и напитков. Употребление возможно в первой половине дня, через день. Планируйте перекусы в течение дня, и легкую пищу (например, полсэндвича) перед сном.
- Планируйте день, таким образом, чтобы вторая половина дня проходил спокойно; тем не менее, структурированные, спокойные занятия необходимы. Прогуляйтесь, сыграйте в простую карточную игру или послушайте успокаивающую музыку вместе с подопечным.
- Включение достаточного освещения до наступления заката и задергивание штор в сумерки за счет минимизации теней позволяет уменьшить беспокойство. Как минимум, оставляйте включенным свет в комнате больного, в коридоре и ванной.
- Убедитесь, что дом безопасен для больного: перегородите лестничный марш воротцами, заблокируйте дверь в кухню и/или уберите опасные предметы.
- В качестве последнего спасительного средства можно обсудить с доктором решение проблемы с помощью лекарственных средств для стимуляции расслабления и сна больного. Имейте в виду, что транквилизаторы и снотворные могут решить одни проблемы, но создавать при этом другие, как, например, подавленность в течение следующего после ночного сна дня.
- Чрезвычайно важно, чтобы Вы, лицо, осуществляющее уход за больным, имели достаточный сон. Если Ваш подопечный имеет свойство бодрствовать по ночам, и требуется Ваше ночное дежурство, договоритесь с родственниками или друзьями, или наймите кого- либо еще вам на смену, чтобы Вы могли нормально выспаться. Краткий сон в течение дня также оказывается действенным.
Питание
Ухаживая за больным деменцией, трудно быть уверенным в том, что он потребляет достаточное количество пищи и жидкости. Люди с деменцией буквально забывают о том, что им нужно поесть, попить. Дело осложняется при наличии выраженных затруднений жевания, глотания или приемом медикаментов, которые снижают аппетит или делают вкус пищи «странным». Существует множество последствий недостаточного питания, включая потерю веса, раздражительность, бессонницу, дезориентацию, проблемы с дефекацией и мочеиспусканием.
- Организовывайте прием пищи и перекусы ежедневно в одно и то же время. Трехразовый прием обильного количества пищи разбейте на 5-6 меньших по объему.
- Введите ритуал приема пищи. Включите спокойную музыку. Выключите радио и телевизор.
- Главной целью ставится «есть самостоятельно», нежели «аккуратно» и «с соблюдением правил приличия». Пища, которую можно есть руками, поддерживает «самостоятельность». Заранее нарежьте и приправьте пищу. Попробуйте использовать соломку для коктейлей или детский поильник, если удерживать стакан больному становится трудно. Помогайте только когда это действительно необходимо и отводите достаточно времени для приема пищи.
- Принимайте пищу одновременно с Вашим подопечным. Зачастую больные подражают Вашим действиям, и разделять трапезу с кем- либо доставляет им несравненно большее удовольствие.
- Приготавливая пищу, помните о Вашем подопечном.
Если у него зубные протезы или трудности с жеванием или глотанием, используйте в рационе пищу мягкой консистенции или разрезайте пищу на малюсенькие кусочки. - Если жевание или глотание является проблемой, попробуйте мягко двигать подбородком больного в такт жевательным движениям или слегка поглаживать гортань для стимуляции акта глотания.
- Если проблема заключается в потере веса, предлагайте подопечному калорийные, питательные перекусы между приемами пищи. На завтрак предпочтение лучше отдавать пище с повышенным содержанием углеводов. С другой стороны, если проблемой является избыточный вес, забудьте о высококалорийной пище. В качестве перекусов используйте сухофрукты, овощные закуски и другие виды низкокалорийной пищи.
Купание
Люди с деменцией часто с трудом помнят о соблюдении гигиены: чистке зубов, пользовании туалетом, принятии ванны/душе и регулярной смене одежды. С детства нас учат тому, что это – чрезвычайно личные, интимные дела; быть раздетым и вымытым другим лицом может спровоцировать чувство испуга, унижения, стыда. В результате процесс купания может превратиться в испытание и для больного, и для лица, осуществляющего уход за ним.
- Обдумайте процесс выполнения больным гигиенических процедур в «историческом» аспекте – раньше он предпочитал принимать душ или ванну? Утором или вечером? Мыл ли он голову в салоне-парикмахерской или самостоятельно? Были ли у него любимые духи, лосьон, присыпка, которыми он часто пользовался? Максимальная адаптация к привычному процессу обеспечивает определенный комфорт. Помните, что необязательно мыть больного каждый день – дважды в неделю является достаточным.
- Если больной всегда отличался скромностью, поддержите это чувство посредством плотно закрытых дверей и задернутых штор для ванной. При принятии ванны или душа растяните перед ним полотенце, приподнимая его по мере надобности. Держите наготове полотенца или халат, пока он выбирается из ванной.
- Внимательно относитесь к окружающей процесс среде: температуре в комнате и воды (пожилые люди более чувствительны к воздействию жары или холода) и адекватности освещения. Хорошо использовать средства безопасности, такие как: нескользящие коврики, поручни, и сиденья для ванной/душа. Лучше всего установить съемный душ, который можно держать в руке. Помните, люди часто боятся падающей сверху воды. Помогите им чувствовать себя в безопасности в душе или в ванной.
- Никогда не оставляйте больного деменцией одного ванной или душе. Имейте все банные принадлежности под рукой. Если принимается ванна, сначала налейте в нее воды. Позвольте подопечному убедиться, что вода теплая - попробуйте вылить ему на руки воды из чашки, предварительно зачерпнув ей из ванной, прежде чем он войдет в нее.
- Если при этом мытье головы достается «с боем», сделайте это отдельной, независимой процедурой. Или используйте сухой шампунь.
- Если принятие ванны невозможно, альтернативой может стать обтирание полотенцем. Кроватная ванна традиционно применяется только у тяжелобольных, прикованных к постели пациентов: намыливание происходит в кровати, ополаскивание – в тазу, после чего больной вытирается полотенцем. Возрастающее число нянь с оснащением и без, позволило применять «полотенечные ванны» для других пациентов, включая больных деменцией, которые испытывают дискомфорт от принятия ванны или душа. При этом используются большое полотенце и маленькие влажные полотенца, которые замачиваются в емкости с теплой водой с мылом, не требующим смывания. Большое полотенце используют, чтобы накрыть пациента во время процедуры, в то время как маленькими влажными полотенцами растирают тело.
Другие проблемы
- Одевание является проблемой для большинства больных деменцией. Отдавайте предпочтение свободной, комфортной одежде с простой застежкой (молния или кнопки) и минимальным количеством пуговиц. Ограничьте выбор больного, убрав из платяного шкафа все редко носимые вещи. Чтобы облегчить процесс одевания и поддержать самостоятельности, выкладывайте только одну вещь в той последовательности, как это следует носить. Убирайте грязную одежду из комнаты. Не спорьте, если Ваш подопечный настаивает на ношении той же одежды снова.
- Галлюцинации (видение или слышание того, что не видят и не слышат другие) и мании (ошибочная уверенность в том, что кто-то пытается ранить или убить кого-то) могут возникать по мере прогрессирования заболевания. Просто и спокойно истолкуйте свое видение ситуации, но избегайте спорить или пытаться переубедить больного в неправильности его мироощущений. Держите комнаты хорошо освещенными, чтобы уменьшить тени, и уверьте подопечного простым объяснением, что шторы качаются от ветра, что громкий звук – не что иное, как пролетевший самолет или вой сирены. Могут помочь отвлекающие маневры или развлечение. В зависимости от тяжести симптомов, может потребоваться медикаментозная помощь больному.
- Сексуально озабоченное поведение, как, например акты мастурбации или публичного раздевания, непристойные замечания, необоснованные сексуальные потребности, даже сексуальная агрессия или поведение жертвы могут проявляться в течение заболевания. Помните о том, что такое поведение вызвано заболеванием. Обсудите с лечащим врачом возможные схемы лечения. Разработайте план действий, которому следуйте при проявлении приступов поведенческих расстройств, т.e., что Вы будете говорить и делать, если приступ случится дома, в присутствии посторонних взрослых или детей. Если можете, определите, что является пусковым механизмом такого поведения.
- «Словесное недержание» - сквернословие, брань, угрозы - часто является признаком гнева или стресса. Реагируйте спокойно и ободрительно. Позвольте Вашему подопечному выразить свои чувства, а затем попытайтесь отвлечь или перенаправить его внимание на что-то другое.
- “Феномен тени» - такое поведение больного, когда он копирует действия ухаживающего за ним человека, постоянно следует за ним, либо беспрерывно говорит, задает вопросы и перебивает. Как и «вечерний синдром», такое поведение часто возникает в конце дня и может очень раздражать ухаживающего за ним. Вербально или физически успокойте больного. Также может помочь отвлечение внимания или смена занятия. Порученная подопечному работа, как, например, складывание белья, поможет ему почувствовать себя нужным и полезным.
- Больные деменцией могут не проявлять сотрудничества или противиться выполнению повседневных обязанностей: купанию, одеванию, питанию. Часто это является ответной реакцией на чувство потери контроля над действительностью, спешки, боязнь или смущения того, о чем его просят. Разбейте каждое задание на цепь последовательных шагов и ободряющим голосом объясняйте каждый шаг до того, как его предпринять. Отведите достаточно времени на выполнение задания. Изыскивайте пути, чтобы по мере собственных возможностей, больной участвовал в процессе или выполнял действие, которое доступно ему для выполнения.
